Cicatrização

Nosso organismo é frequentemente lesado por agentes agressores.

Traumatismos mais ou menos graves, desencadeados de diferentes maneiras, destroem zonas do corpo, que a partir desse momento necessitam reparação.

A pele, sendo a região mais periférica e superficial, é a mais freqüentemente lesada. Como envoltório de estruturas internamente situadas, apresenta uma resistência maior que os órgãos envolvidos.

Se considerarmos um músculo, ou uma porção de intestino, ou outro órgão qualquer, a pele é mais forte, com exceção, é claro, dos ossos que têm uma grande resistência e podem ser considerados os mais vigorosos do corpo.

Denomina-se cicatrização ao fenômeno pelo qual o organismo tende a reparar uma porção lesada.

Se um agente agressor causa um dano em um local, imediatamente ocorre uma série de fenômenos que visam à reorganização daquela zona e desenvolvem-se numa mesma ordem, com o objetivo de reparação.

Para o entendimento dos diferentes fenômenos que ocorrem durante esta reparação, será descrito o processo de cicatrização de uma lesão na pele.

PROCESSO DA CICATRICAÇÃO

Imagine-se que, trabalhando na cozinha, com uma faca, uma dona de casa corta uma porção de 1cm na polpa do dedo polegar do lado direito

Imediatamente após a lesão ocorre um sangramento mais ou menos importante, porque vasos sanguíneos, (capilares, artérias e veias) são seccionados durante a lesão. 

Depois de um determinado tempo ocorre o fenômeno da hemostasia, que é a coagulação do sangue na extremidade destes vasos sanguíneos rompidos.

Nestas situações de hemorragia a melhor conduta que se pode ter é a de uma leve compressão na zona sangrante.

Imediatamente, toda a região deve ser cuidadosamente lavada para a retirada do sangue, de coágulos e de elementos estranhos, (sujeiras) que podem estar presentes na região traumatizada.

Esta limpeza deve ser cuidadosa o suficiente para não remover os pequenos coágulos que estão obstruindo a extremidade dos vasos sangrantes, impedindo a manutenção de seu sangramento. É de conhecimento popular, que uma limpeza com esfregação muito profunda, na região lesada, desencadeia a continuidade do sangramento, que é exatamente o que se quer evitar.

Este fenômeno da hemostasia ocorre nos primeiros minutos após a lesão e tem como objetivo impedir a perda sangüínea.

A partir do momento da lesão até os primeiros dois dias ocorre a denominada fase inflamatória, que se caracteriza pela saída de leucócitos de dentro dos capilares (fenômeno da diapedese), com o objetivo de “limpeza” (pela fagocitose) das partículas que ficam alojadas na zona de lesão. Este fenômeno (fagocitose) permite que micróbios, outros fragmentos teciduais e corpos estranhos possam ser retirados da zona traumatizada.

Ao mesmo tempo em que estes fenômenos estão ocorrendo existe uma proliferação dos capilares com um aumento do seu número, permitindo um acréscimo no conteúdo sanguíneo que chega à região.

Com o extravasamento líquido na zona ferida ocorre um edema (inchume), que dá o aspecto externo aumentado à zona de lesão. A cor avermelhada regional, nas zonas em cicatrização tem estas características por causa da vasodilatação e aumento do número de capilares.

Junto com estes fenômenos, na porção mais superficial da pele existe um intenso aumento das multiplicações celulares (mitoses) que possibilitam o preenchimento desta zona lesada com células epiteliais. Estas células tendem a fechar e impermeabilizar a zona ferida.

Todos estes fenômenos até aqui descritos ocorrem nas primeiras 24 horas após a lesão.

AMADURECIMENTO DA CICATRIZ E VARIÁVEIS

Após o 3o dia de lesão inicia-se na zona lesada um depósito de colágeno que é uma substância que permite uma união fibrosa entre as duas superfícies da ferida. Durante as próximas duas semanas a multiplicação das células epiteliais e o acúmulo de colágeno permitem uma aderência cada vez mais resistente à zona lesada.

A cor avermelhada da cicatriz até agora evidente começa a empalidecer e tornar-se esbranquiçada, pois ocorre uma diminuição na quantidade de capilares regionais.

No final do primeiro mês após a lesão a cicatriz existente na zona traumatizada está recoberta por uma camada de tecido epitelial íntegra.

Na realidade o processo completo de cicatrização dura mais alguns meses (mais de seis) para completar-se. Durante este tempo ocorre o amadurecimento da cicatriz que se caracteriza por clareamento e alargamento.

É importante salientar que todo este processo de cicatrização tem variáveis individuais, que dependem de fatores genéticos e ambientais. Desta maneira a cicatrização de um indivíduo não pode ser comparada com a cicatrização de outro, e mesmo na própria pessoa uma zona do corpo tem características diferentes de outra.

Outro fator digno de nota é o fato de que a cicatrização é um fenômeno biológico que tem peculiaridades que independem do tratamento.

Mesmo um ferimento adequadamente tratado pode ter uma evolução desfavorável e resultar em uma cicatriz de má qualidade.

No exemplo descrito no início deste texto, o ferimento no polegar da dona de casa, chama a atenção que mesmo um pequeno ferimento como este tem uma evolução irreversível. Independe do tipo de tratamento.

O que pode variar é o tipo de cicatriz, mas o desencadeamento do fenômeno é uma sequência de fatos, como já se disse irreversível.


Consiste em uma cascata de eventos complexos, celulares e bioquímicos, mediado por diversos fatores com ação inibitória e estimuladora. Essas respostas podem ser divididas em três fases respectivamente: 


Processo inflamatório: corresponde a dois processos; a hemostasia para o controle do sangramento e a inflamação para a limpeza da ferida e prevenção da infecção, ocorre em 3 a 6 dias do aparecimento da ferida, caracterizado por sangramento controlado devido formação de coágulos e migração de fatores de proteção, neutrófilos, basófilos, eusinófilos, tendo como objetivo, retirar sujividade; corpos estranhos e bactérias; do leito da ferida. A inspeção verifica-se características típicas de reações inflamtórias, isto é, edema, eritema, calor e dor.


Processo de proliferação: essa fase sobrepõe a fase inflamatória, visa o preenchimento da ferida com tecido conectivo e a cobertura epitelial ela abrange dois processos : granulação e contração da ferida. A fase da granulação a ferida possui ao exame inspecional tecido vermelho vivo e brilhante devido a formação de vasos (neo-angiogênese) e síntese e liberação de colágeno a partir dos fibroblastos, a epitelização consiste na migração de queratinócitos das bordas para o centro da ferida. Como há uma limite para o fechamento em feridas com diâmetro acima de 3 cm, a enxertia deve ser considerada. 


Processo de maturação: a última fase do processo, tem o objetivo de reorganização das fibras celulares e o aumento da força tênsil da ferida recoberta, clinicamente observa-se no início uma cicatriz mais rosa e alargada que se torna gradativamente mais pálida, endurecida e com aspecto fibrótico, isso se dá devido a connversão do colágeno inicialmente produzido para um tipo de melhor qualidade. Nas primeiras semanas a cicatriz apresenta somente 10% da força tênsil normal, sendo portanto bastante fágil e sensível ao trauma por fricção e pressão, com o passar do tempo a cicatriz atinge somente 70% a 90% da força tênsil original.

Tratamento das feridas O tratamento consiste em três estágios: avaliação, limpeza, cobertura. Para avaliação:

Limpeza É o processo que envolve o uso de soluções para obter a remoção da sujidade, bactérias, tecidos desvitalizados, fragmentos, exsudatos, corpos estranhos, rezíduos de agentes tópicos dos leito da ferida, viabilizando assim a cicatrização. Há três tipos de técnicas descritas: o esfregaço, a hidroterapia e a irrigação. O esfregaço é descrito como uma técnica muito controversa, pois sabe-se que a fricção do leito da ferida retira o tecido de granulação causando a inibição ou retardo do processo de cicatrização. A hidroterapia consiste no uso da água em movimento, realizando massagem local. A irrigação é atualmente a técnica mais aceita pela capacidade de remover partículas indesejadas e manter intacto o tecido de granulação. Diversos estudos estão sendo desenvolvidos com o objetivo de estabelecer a pressão de irrigação necessária para uma limpeza eficaz e que mantenha integro o tecido de cicatrização. Embora a pressão ideal possa ser obtida com seringa de 35ml e agulha de calibre 19G , existem diversas formas de preceder à irrigação da ferida, com jatos com seringas de 20ml e agulhas mais calibrosas(40X12) ou frascos plásticos de soros perfurados. A falta de pesquisas acerca da escolha das soluções a serem utilizadas não deixa muitas opções, a maioria dos autores apontam a solução fisiológica ou água limpa como ideal, por se tratar de substâncias neutras quanto a biotoxicidade. O anti-sépticos são biotóxicos para células e substâncias que participam do processo de cicatrização, contribuindo para o retardo e dano tecidual, portanto atualmente são contra-indicados por vários autores. 

Desbridamento Quando os métodos de limpeza se monstram ineficazes para o alcance dos objetivos deve-se pensar em uma terapia mais agressiva: o desbridamento. Descrito como ato de seccionar os tecidos para ampliar uma ferida com a finalidade de exploração cirúrgica, remoção de tecidos necrosados aderidos ou de corpos estranhos do leito da ferida.

Tipos de desbridamento: mecânico, enzimático e autolítico

Coberturas Características ideais dos dispositivos utilizados no tratamento de feridas:

• Promover barreira térmica;
• Proteger a ferida de trauma e infecção;
• Ser impermeável a água e outros fluidos;
• Remover excesso de líquidos;
• Promover ambiente úmido;
• Desbridar a ferida;
• Fácil aplicação e remoção sem traumas.

Classificação das coberturas

• Passivos (protegem e cobrem a ferida): gazes, ataduras, adesivos cirúrgicos;
• Interativos/Bioativos (Mantém o meio ótimo para cicatrização): películas, hidrogel, alginato, carvão ativado.

Objetivo: proporcionar o melhor ambiente possível para cicatrização minimizando custos e tempo.

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